AAMPARA

FICHA DE CADASTRO DA PESSOA COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO Respondido em: 12/12/2017

Dados do Responsável

Dados do Autista

Dados Clínicos

Médico

Escola

Televisão

Internet

Pediatra

Clínico Geral

Neuropediatra

Neurologista

Psiquiatra

Autismo

Autismo associado a outra patologia

Nível 1 - Necessita de pouco apoio

Nível 2 - Necessia de apoio

Nível 3 - Necessia de muito apoio

Verbal

Não Verbal

Autolesivo (lesar a si próprio)

Heterolesivo (lesar o outro)

Fonoaudiólogo

Psicólogo

Terapeuta Ocupacional

Musicoterapeuta

Fisioterapeuta

Psicopedagogo

Nutricionista

Equoterapeuta

Educador Físico

Nenhum dos relacionados

Por indicação do médico

Por indicação de outros familiares de autistas

Pesquisou sobre o assunto

Fonoaudiólogo

Psicólogo

Terapeuta Ocupacional

Musicoterapeuta

Fisioterapeuta

Psicopedagogo

Nutricionista

Equoterapeuta

Educador Físico

Particulares

Públicos

Mensais

Semanais

Diárias

Dados de Apoio Familiar e Educação

Sim

Não

Pública

Privada

Sim

Não

Sim

Não

Pública

Privada

Especial

Regular

Classe separada

Com a turma do seu período letivo

Sim

Não

Pai

Mãe

Irmãos

Avós

Outros

ou

Uma instituição que reúna todas as especialidades em um único local, para que o autista possa receber atendimento no contra turno (no período em que não estiver na escola)?

ou

Que o acompanhante deva ter uma capacitação específica para atender o autista na escola sempre que houver indicação?

ou

Que a família receba orientações dos profissionais de como proceder em casa com a pessoa autista ?

Sim

Não

Declaro concordar com o uso do questionário, por mim preenchido, para que a AAMPARA possa dele dispor com o objetivo único de obtenção de estatísticas sobre o autismo em Curitiba/PR, e demais regiões do país. Aceito ser convidado para colaborar em futuras pesquisas, através de questionários ou entrevistas, não autorizando a divulgação de dados pessoais que permitam qualquer identificação, salvo com autorização específica por escrito e por mim assinada. *